Celular com DDD (Obrigatório)

Data de Nascimento Segurado

Data da 1ª Habilitação Segurado

Relação com o segurado
conjugefilho/filhaPai/MaeIrmão/irmãoutros

Data de Nascimento Condutor

Data da 1ª Habilitação Condutor

Estado Civil (Condutor)
Solteiro(a)Casado(a)/Amasiado(a)Viúvo(a)Separado(a)/Divorciado(a)

Tipo de Veículo
AutomóvelCaminhão

Ano de Fabricação

Ano Modelo

Zero Km
SimNão

Tipo de câmbio

Quantas portas tem o veículo?
0204

Veiculo tem Alarme?
NãoSim Qual?

Veiculo tem Rastreador?
Qual?

Qual Combustível?

Veículo Alienado (Financiado)?
NãoSim

Tem seguro atual?
NãoSim, há 1 anoSim, há 2 anosSim, há 3 anosSim, há 4 anosSim, há 5 anos ou mais

Houve Sinistro (roubo/furto ou colisão) no último ano?
NãoSim

Contando o veiculo acima, quantos veículos tem na residência?
01020304 ou mais

Veiculo Utilizado para (marque quantas opções forem necessárias)

Quantos Km de Casa ao Trabalho?
0 a 5 km06 a 10 km11 km a 20 km21 a 30 kmacima de 31 kmNão trabalha com o veículo

Tem garagem em casa?
Garagem manualGaragem automáticaApto. com controle remoto ou portariaCondomínio FechadoNão tem garagem em casa

Tem garagem/estacionamento no trabalho?
SimNãoNão trabalha com o veículo

Tem garagem/estacionamento na escola/colégio/faculdade?
SimNãoNão EstudaEstuda, Mas Não Utiliza o Veículo Para ir Para Escola/Colégio/Faculdade

Reside com Pessoas de 17 a 25 anos? (marque quantas opções forem necessárias)

SimNão

Genero? MasculinoFeminino

Eles(as) são condutoras?DirigeNão Dirige